На днях уровень заболеваемости коронавирусом достиг очередного рубежа: всего за сутки в стране было выявлено более 31000 случаев заражения. О причинах роста высказались многие: от ученых до политиков. Среди доводов и предположений особенно выделяется аналитика известного в стране врача-реаниматолога, доктора медицинских наук Сергея Царенко, опубликованная после проведения закрытой лекции на портале «Доктор Питер».Чем опасен дельта-штамм Царенко рассказывает о том, что, начиная с весны текущего года, резко изменилась клиническая картина заболевания. – Не хочу показаться Кассандрой, но о том, что меняется клиническая картина заболевания и, возможно, это связано со структурой вируса, я, как и некоторые мои коллеги, писали еще в декабре прошлого года. Эти изменения кого-то застали врасплох, у кого-то вызвали чувство уныния, а у кого-то, как у вашего покорного слуги, появилось упорное желание с этим что-то сделать, – рассуждает врач. По его словам, клиническая картина поражения дельта-штаммом отличается от исходных (уханьского или итальянского первой волны, английского штамма второй волны и не дошедшего до нас южноафриканского) тем, что дельта-штамм вызывает более быстрое поражение легких, и больные от КТ-1 (условное обозначение при воспалении легких до 25% – прим. автора) до КТ-4 (условное обозначение при воспалении до 100% – прим. автора) часто проходят за считаные дни. При этом диагностика носит смазанный характер. – Если раньше мы наблюдали человека, находящегося на амбулаторном лечении, и видели, что он прекращает лихорадить, у него снижается С-реактивный белок (маркер при острых фазах воспалительных процессов – в сыворотке крови здорового человека он отсутствует, повышен у 60% пациентов с COVID – с первых дней заболевания, с его уровнем связаны объем и тяжесть воспаления легких – прим. автора), то это говорило об одном — человек выздоравливает. Но сейчас это не так. На фоне умеренной гипертермии (температура тела 37 градусов с небольшим) с вроде бы положительной динамикой С-реактивного белка у больного продолжает прогрессировать поражение легких, – продолжает Сергей Царенко. Вывод специалиста: «Можно быть почти уверенным, что с пациентом ничего плохого не происходит только в том случае, когда С-реактивный белок в течение суток-двух нормализовался и прекратилась лихорадка. Во всех остальных ситуациях клиника может быть смазанная. Воспалительные маркеры могут улучшаться, а клиническая картина ухудшаться и нарастать дыхательная недостаточность».«Двое из ста обязательно умрут» Врач-реаниматолог сетует на то, что наработанные в первые волны пандемии успешные алгоритмы лечения не так эффективны, как раньше. Особенно это касается антицитокиновых (блокирующих чрезмерно сильный иммунный ответ организма на инфекцию – прим. ред.) препаратов. – Если прошлой весной можно было разделить флакон «Актемры» пополам между двумя пациентами и обоих вылечить, то сейчас приходится использовать большие дозы препаратов, которые при этом еще находятся в определенном дефиците, – говорит Сергей Царенко. Врач приводит следующие неблагоприятные симптомы: • Высокая лихорадка (+38,5 и выше) на протяжении 2 суток и более. • Любое повышение температуры более трех суток. • Любое повышение С-реактивного белка, особенно нарастающее. • Любые сопутствующие заболевания (от гипертонической болезни до инфарктов, инсультов, сахарного диабета, онкологические и гематологические диагнозы, ожирение, возраст старше 65 лет). • Одышка, учащенное дыхание — поздний симптом, который говорит, что поражение легких составляет уже не менее 30%. Эти симптомы, по словам Царенко, являются показаниями для экстренной госпитализации. – Тяжело болеют и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только! В третью волну мы столкнулись с тем, что огромное количество молодых людей от 18 до 30 лет болели тяжело и требовали активного лечения, к сожалению, не всегда успешного, – продолжает реаниматолог. Однако картина заболеваемости по степени тяжести ничем не отличается от предыдущих волн: 80% заразившихся переносят вирус бессимптомно или в легкой форме, 15% — среднетяжелые формы заболевания, 5% – тяжелые формы. По наблюдениям врача, состояние больного может непрерывно ухудшаться, с этим непрерывным ухудшением связан рост летальности. – 100-процентная летальность на ИВЛ встречается сплошь и рядом. Это говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи и явных недочетах в конкретных больницах. Летальность среди всех, нуждающихся в госпитализации — 10% (в очень хороших больницах — 7-8%). Летальность среди нуждающихся в переводе в реанимацию — 40%. Летальность среди требующих перевода на ИВЛ — 70–90%. Иными словами, умрут двое из каждых 100 человек, – заключает специалист. Пост-ковид: «Всплеск аутоиммунных заболеваний» Сергей Царенко рассказывает, с чем могут столкнуться переболевшие коронавирусом пациенты. – В начале пандемии нам казалось, что у больного две дороги — либо он умрет, либо окончательно и бесповоротно выздоровеет. Но, оказалось, что ковид имеет последствия. Выздоровевшие пациенты часто страдают от грубой астенизации (болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью – прим. ред.), часто длительной — это выводит их из душевного, социального и профессионального равновесия. При этом возможны необратимые рубцовые изменения легочной ткани, в том числе прогрессирующие. Легкие как бы зарастают «белыми участками», которые приводят к тяжелой дыхательной недостаточности. Кроме того, наблюдается всплеск аутоиммунных заболеваний. – К сожалению, накапливается целая когорта детей, которые страдают мультисистемным воспалительным синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии, – заключает Сергей Царенко.«Антиковидная плазма не работает» Методы лечения коронавируса, по словам Царенко, также претерпели много изменений. – Несмотря на определенный негативизм, которое испытывает медицинское сообщество по поводу этиотропной терапии (лечение антибактериальными препаратами – прим. ред.), я должен сказать, что этиотропная терапия новой коронавирусной инфекции все-таки существует. Это не многочисленные рекламируемые препараты. На первой линии доступности — ремдесивир и фавипиравир, препараты применяются курсами. Я не считаю, что это какая-то «золотая пуля», но умеренная эффективность при среднетяжелых формах все-таки у них существует. Поэтому, когда участковый врач приносит пациенту «Коронавир», а какой-нибудь умник, уже появился термин «знакомый доктор», говорит: «Не пей эту фигню, у тебя сядет печень» – это, мягко говоря, некорректно. Никаких грубых изменений печени не существует, – рассказывает коллегам Царенко. Врач также констатирует, что эффективные противовирусные препараты, которые сейчас будут внедряться в клиническую практику, — импортные препараты. – Мы с вами догадываемся, какие сложности у России будут с их получением. Тем не менее, это работающие средства. Это моноклональные антитела, непосредственно блокирующие экспрессию вируса. Их надо применять рано, пока высока вирусная нагрузка. Препараты вводятся однократно и пока оставляют у врачей хорошее впечатление. Клинический опыт небольшой, часть препаратов пока вообще не зарегистрированы в России. Еще неплохой эффект дает «Ковид-глобулин», препарат, который получен в результате очистки ковидной плазмы. А вот от использования антиковидной плазмы у пациентов врачи 52-й московской больницы отказались, поскольку ее эффективность в последнее время сменилась нейтральным эффектом, либо даже антиэффективностью. – Я не имею четких представлений, почему не работает антиковидная плазма. Я никогда не был ее ярым сторонником, но относился к ней сдержанно положительно. Сейчас у большинства моих коллег отношение к ней или сдержанно отрицательное, или просто отрицательное. «Колоссальные расходы на лекарства» По словам эксперта, мейнстрим лечения ковида — антицитокиновые препараты. – Печаль заключается в том, что больных стало больше, а препаратов меньше. Для адекватного купирования цитокинового шторма одному больному требуется уже больше количества препаратов. Это требует колоссальных расходов, нагрузка на систему здравоохранения крайне высока. Доза препаратов определяется клинической картиной. Я своим молодым врачам говорю: «Выключи в своей голове калькулятор». Или у тебя нет препаратов, поэтому ты их не ввел в достаточном количестве, либо ты рано испугался. Если у пациента С-реактивный белок и температура не снизились в ближайшие день-два, значит ты недостаточно активен с точки зрения иммуносупрессивной терапии. Тут не тот случай, когда ты однократно ввел препарат и ждешь. Пока ты ждешь, медленно и печально снижается С-реактивный белок. Хороший результат достигается, когда больной не дошел до КТ-2 (50% поражения легких) и КТ-3 (75% поражения легких). В качестве базовой терапии врач советует всем больным давать ингибиторы янус-киназ (особый фермент, синтезирующийся в печени – прим. ред.). Это не самые эффективные, но действенные препараты. Их применение ограничиваются только стоимостью — 50 тысяч рублей за упаковку для одного больного. – Кортикостероиды — препараты не первой линии, и даже не второй. У них есть единственное преимущество — они дешевые, а потому доступные. Но! Нужно понимать, что применять их можно только после блокаторов интерлейкинов и их рецепторов, как вспомогательные препараты в средних или малых дозах. Пожалуйста, не применяйте кортикостероиды на амбулаторном этапе. Если больной на догоспитальном этапе начнет ухудшаться, а вы назначите ему кортикостероид, то вы можете не заметить, как он будет ухудшаться, у него как бы начнет снижаться С-реактивный белок и температура. Но когда он окончательно ухудшится, он поздно приедет в больницу, и лечение начнется слишком поздно, – предупреждает известный реаниматолог. Ситуация с антибиотиками, говорит он, еще более неоднозначная. – Мы в своей больнице очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока. Выяснилось, что при самостоятельном дыхании они нужны реже, чем их обычно назначают. Поэтому мы применяем антибиотики только при положительной гемокультуре (бактериологический посев крови, который позволяет выделить болезнетворные микроорганизмы из исследуемого образца биологического материала – прим. ред.) у пациентов, то есть, если из крови высеивается клебсиелла, мы ее лечим, если нет — то антибиотики не используем, – уточняет Царенко. – Более того, повторный рост С-реактивного белка и температурные реакции могут быть проявлением нарастающего поражения легких, требующих усиления иммуносупрессии, а совсем не назначения антибиотиков. Как это очень часто делается в клинической практике — с потерей времени и отсутствием эффекта. Единственное железное показание для назначения антибиотиков — это перевод пациента на ИВЛ.
