Дисклеймер. Алкоголь – зло, наркотики – зло. Все, что связано с наркотиками – незаконно. Представленный материал подготовлен исключительно в научных, образовательных, просветительских целях. Возрастное ограничение: 18+.
Наш собеседник – ведущий научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург), профессор, доктор медицинских наук Азат Асадуллин.
Что такое алкоголь и наркомания с точки зрения науки?
В нашей жизни многое управляется мозгом. В мозге есть определенные вещества, которые контролируют его активность: нейротрансмиттеры, нейромодуляторы и так далее. Алкоголь и наркотические соединения по отношению к организму не имеют естественной природы, для организма они не нужны.
У нас есть древняя система – мезолимбическая, это средний мозг. Одна из функций этого мозга – регуляция выживаемости генофонда. Для этого нужно есть и размножаться. Алкоголь и наркотики встраиваются в эту цепь и становятся фундаментальной заменой этих двух действий, приносящих нам удовольствие. Нам же нравится есть и все остальное?
Конечно.
И при этом выделяются определенные вещества. Алкоголь и психоактивные вещества либо имитируют действия, приносящие нам удовольствие, либо выбрасывают в организм соответствующие вещества, либо каким-то образом сохраняют их концентрацию в определенных частях мозга.
Но ведь это разные виды удовольствия, ощущений – от еды, секса и от алкоголя.
С моральной точки зрения употреблять пищу, размножаться и употреблять алкоголь и наркотики – это, конечно, совершенно разные вещи. Но если мы говорим о нейрохимическом потенциале, вернее, о цифровом отображении удовольствия в виде химических процессов, то это – одно и то же.
Когда человек привык к еде и сексу и хочет новых удовольствий – что есть из безвредного и легального?
На этом и построена политика сохранения здоровья: дать физиологическое удовольствие взамен неестественному.
Что человеку проще: купить банку пива в киоске или побегать в парке полчаса и получить фактически то же самое удовольствие?
Пробежаться в магазин за пивом – как наиболее легкий вариант.
Лень – лежит в основе эволюции человека. Колесо, самолет появились благодаря лени.
То есть, лень – одна из причин зависимостей?
Да.
Почему пьют врачи? Ведь это самые осведомленные люди.
Так врачи и гриппом болеют. Зависимость – это болезнь мозга. Пациент не выбирает себе болезнь: ни врач, ни политик, никто не выбирает себе болезнь.
Но ведь грипп – это болезнь, которую ты не ищешь: заболел, потому что так получилось. А к алкоголизму и наркомании человек идет сам, добровольно. Разве нет?
Ни один пациент не скажет: я хотел быть алкоголиком или наркоманом. Это определенный дефицит нейротрансмиттеров, который заставил искать более легкие пути. И этот более легкий путь человеку был дан. Если мы говорим о биологии зависимостей, то 75% случаев болезни опосредованы генными рисками. Остальные 25% – это те самые факторы внешней среды, микро- и макросоциальные, семейные, политические, экономические. Задача врачей – сохранять здоровье, максимально нивелируя генетическое влияние, если оно есть.
То есть, в 75% случаев алкоголизм – это генетика?
До 75% – да.
Бывает такое, что человек в молодости пьет, как не в себя, наркотиками балуется. А в зрелости смотришь – ЗОЖ, диета, здоровый румянец. Откуда здоровья столько – генетика?
Если человеку хочется жить – медицина тут бессильна (шутка). Надо учитывать, что наш организм – открытая система, которая склонна к регенерации. И когда долгое время нет систематического воздействия отравляющих веществ, у человека выравниваются ритмы.
В мире почти 1000 видов наркотиков
Как в стране обстоит дело с алкоголизмом – насколько все плохо?
Не скажу, что все плохо, как и не скажу, что все хорошо. Ситуация, к счастью, не аховая. Если говорить об алкоголе и о тех мерах, которые принимаются правительством, то они довольно эффективные.
Это какие меры?
Это запрет рекламы алкоголя – на самом деле огромная действенная мера. Далее ограничение времени продажи алкоголя – одна из самых эффективных мер. Несмотря на значительный хейт с разных сторон. В качестве примера рассмотрим ситуацию в Норвегии, где в свое время уровень алкоголизации был выше, чем в СССР. Там ввели ограничение на работу баров. И выяснили, что закрытие баров даже на 1 час раньше снижает уровень преступности в округе на 20-30%.
Еще одна из действенных государственных мер по снижению алкоголизации – ужесточение наказания за управление транспортом в нетрезвом виде и за другие пьяные выходки.
Еще очень важный момент: пить стало просто не модно. Если раньше употребление алкоголя было разновидностью, в том числе, некоего бахвальства, особенно среди молодежи, то сейчас у молодого поколения другие интересы, увлечения, тренды.
Мы можем совершенно определенно говорить о довольно сильном позитивном влиянии государственных мер, направленных на борьбу с алкоголизацией населения. За последние 10-15 лет эти изменения очень заметны.
А с наркоманией как? Особенно учитывая, что наркотики постоянно видоизменяются. Вон, так называемые «соли» – страшное дело же – откуда они взялись?
«Соли» – жаргонное название запрещенных сильнодействующих психоактивных веществ, вызывающих непоправимые последствия для организма.
На самом деле эти вещества называются «дизайнерскими наркотиками» или, по-научному, «новые психоактивные субстанции». Дизайнерские – от слова «to design» (проектировать, англ.) – менять структуру. История этих веществ уходит в 80-е годы прошлого века в США, когда ужесточили ответственность за продажу наркотиков. Тогда драгдилеры поняли, что, если вещество не входит в запрещенный список, то оно является, скажем так, не наказуемым. И дельцы создали вещества, которые перевернули наркорынок, потому что те вещества юридически не являлись наркотиками.
На сегодняшний момент, по отчету Европейского центра мониторинга наркоситуации за 2022 год, известны 912 различных вариантов классических наркотиков. И каждый год синтезируется еще 15-20% новых веществ, которые выходят на рынок.
А вообще, изначально эти вещества создавались рядом лабораторий Америки, Европы, Израиля с благими целями – поиск новых фармакологических соединений для борьбы с депрессией, болевыми синдромами и другими серьезными болезнями. Но что-то пошло не так.
Так что с наркозависимостью в стране происходит?
Наркозависимость распространена в России примерно в 10 раз меньше, чем алкозависимость. Ситуация также улучшается, появляются действенные инструменты, когда мы можем работать с пациентами на основе доказательной фармакологической терапии.
Проблема наркологии в том, что у нас на сегодняшний момент практически нет препаратов с хорошим комплайенсом, это приверженность. То есть, если человек лечится, к примеру, от гипертонии или других заболеваний, то он понимает, что это надо делать, что надо принимать лекарства, что от этого ему станет лучше. Но когда человек сталкивается с проблемами зависимостей, мы вторгаемся в другое измерение – получения удовольствия. Ни одно лечение от зависимостей не будет связано с улучшением самоощущений человека. То есть любое лечение от зависимостей так или иначе приведет к тому, что пациенту будет менее комфортно.
Страдать будет, другими словами.
Да. Потому что его мозг перестроился под искусственное легкое удовольствие. И, соответственно, чтобы вернуться, необходимы некоторые особенности мозга.
Мы сейчас исследуем нейробиологию мозга. У нас, грубо говоря, есть три части мозга: неокортекс – новая кора. Средний мозг, где мы получаем удовольствия. И древний мозг, отвечающий за дыхание, сердцебиение и т.д. Неокортекс регулирует активность среднего мозга. И, таким образом, определенная категория людей может выживать и контролировать свою тягу, крейвинг, по-научному (craving – страстное желание, тяга, англ.).
Кстати, есть другой термин – «патологическая тяга». Я против такого термина – потому что логично, что, если есть патологическая тяга, то есть не патологическая, нормальная тяга. А нормальной тяги быть не может в принципе. Поэтому я использую термин из международной классификации – крейвинг.
И вот, к сожалению, коррекция крейвинга очень сложна. Зачастую многие лекарства создают ситуацию, когда пациент терпит, страдает и испытывает дискомфорт при терапии. Но уже появились новые фармакологические препараты, которые мы используем в терапии, которые мы исследуем в лаборатории. С помощью которых достигается довольно высокий уровень снижения крейвинга. При этом человеку не надо сильно переживать, страдать, мучиться, то есть ему вполне комфортно.
Это похоже на заместительную терапию.
Нет. У нас в стране, как и во многих странах мира, терапия замещения запрещена, поэтому мы ее не только не используем, мы про нее даже не говорим. При заместительной терапии пациент не снимается с зависимости, но избегается криминализация – тем, что дается легальный препарат, который также вызывает зависимость.
Насколько эффективно в Башкирии реализована система реабилитации нарко- и алкозависимых? Государственные наркологические диспансеры работают хорошо?
За 2022 год я объездил 47 регионов России и ближнего зарубежья. В Башкирии реабилитация и лечение – на довольно неплохом уровне. Хорошо выстроена этапность – сильное амбулаторное звено для первичного или поддерживающего обращения пациентов. Есть серьезные и неплохо оснащенные стационарные подразделения, в которых работают врачи очень высоких компетенций. Несколько лет назад система реабилитации в Башкирии была одной из лучших в России. В республике также много достойных частных центров реабилитации.
А вот эти объявления на заборах и столбах «Помощь алкозависимым, работа от 500 рублей в день» – тут такое ощущение, что это просто набор бесплатной рабочей силы.
Так и есть, множество примеров, в том числе криминальной хроники, это подтверждают. Это определенная система, когда люди, потерявшие дом, их часто называют «бедолагами», платят за проживание и питание тем, что бесплатно работают. А деньги получают другие люди. Такое есть не только в Башкирии и России, в мире такое тоже есть, к сожалению.
К сожалению?
Да, потому что это неправильно. С точки зрения философии, вариант отмены, ограничения, может быть, в чем-то прав. Потому что, с точки зрения обывателя, зависимый должен страдать, он же мучает других людей. Это обычная позиция: «фу, он алкоголик, фу, он наркоман, он сам выбрал свой путь». Это обычная позиция 96% людей.
Для врача не бывает хороших пациентов и плохих. Пока ты его лечишь, общаешься с ним, надо сделать так, чтобы ему было максимально комфортно. Ни один человек в фазе зависимости не скажет: «Я хочу, мне нравится быть зависимым». Даже известные писатели – Джек Лондон, Скот Фитцджеральд, Чарльз Буковски, в конце концов. Они, может быть, и восхваляли в литературе это дело, но в жизни, в интервью, например, говорили: «Ребята, это ужасно. Это одна из самых больших проблем».
Хантер Томпсон вообще руки на себя наложил.
Курт Кобейн тоже.
Почему тема алкоголизма и наркомании настолько стигматизирована? И как сделать так, чтобы к этим людям перестали относиться, как к прокаженным?
Никак. Это же страх. При виде трупа у нас возникает синдром отвращения. Это страх – человек боится встать на место этого зависимого. И второе. У зависимого снижается контроль со стороны прифронтальной коры головного мозга. Ослабевают тормоза, говоря по-простому. И, чтобы раздобыть деньги или наркотики, они обращаются к криминальному поведению. И это также рождает общее отношение людей: «наркоманы – плохие».
В Уфе есть рехабы, которые позволяют обеспечить достойный человеческий уровень пребывания пациента, чтобы он себя чувствовал комфортно, а не последним человеком?
Есть. Даже навскидку скажу, что, кроме нашего государственного, есть 4-5 центров в Башкирии, которые работают достойно, полностью в рамках закона. Есть такие в Татарии, Удмуртии, Свердловской области.
Кодировка действует? Или же это инфоцыганщина?
Мы привыкли всех страдающих от алкоголизма людей называть алкоголиками. На самом деле – это не всегда так. Есть такие зависимые, которым кодировка не поможет, потому что у них истинные биологические нарушения.
А есть люди, ситуативно принимающие алкоголь. Допустим, человек приехал домой с тяжелой работы на Севере. У него высокий уровень стресса, тревоги. Но он мужик, и поэтому он не может пойти к психологу – он идет в ларек. И запускается некий процесс нарушения нейротрансмиссии рецепторов: ему приходится пить снова и снова. Так вот, если мы уберем у него базисную тревогу, подберем для него другие механизмы, скорректируем их нейрохимически – лекарствами, у него не будет потребности пить.
Что касается кодировки, я вспоминаю своего учителя, Евгения Михайловича Крупицкого, одного из крутейших и ведущих наркологов мира. Он называет кодировку «научно декорированным шаманизмом». Ни одна доказательная практика, ни одно доказательное исследование не подтвердили эффективность данной методики.
А антидепрессанты?
В одном интервью одна сексолог говорила, что не надо использовать антидепрессанты – мол, это химия. Конечно, это химия. Однако исследования подтверждают эффективность антидепрессантов при купировании крейвинга. И таких исследований все больше. Поэтому грамотный прием антидепрессантов, порой длительный, многомесячный – помогает снизить вред от приема алкоголя.
Можно и без них обойтись. Но мы живем в парадигме ускоренного времени: мы не едем в Казань на велосипеде, мы садимся на самолет и час летим туда. Также и с антидепрессантами: это быстро и удобно.
Алкоголики и наркоманы не идут лечиться, чтобы не попасть «на учет»
Ты возглавлял один из наркодиспансеров в Башкирии, много лет заведовал отделением. Как сейчас тебя как специалиста найти? В соцсетях в личку написать?
Почему нет? Конечно – люди пишут, я отвечаю. У меня, конечно, сейчас ограниченное время пребывания в Башкирии – есть два исследовательских проекта в Новосибирске и Санкт-Петербурге.
«12-шаговая система» – насколько она эффективна?
12-шаговые программы – это международные программы взаимопомощи, поддерживающие реабилитацию от зависимостей. Реализуются они, главным образом, в клубах анонимных зависимых (алкоголиков, наркоманов, игроманов, сексоголиков и других).
Это единственная система реабилитации, которая была наиболее серьезным образом исследована. И эти исследования все же показали эффективность «12 шагов», хоть и невысокую. По сравнению с другими механизмами – насильственной депривацией, удержанием в тюрьмах, насильственной изоляцией, которые я считаю совершенно неэффективными, 12-шаговая программа, которая была создана врачом, алкоголиком, психологом, показала эффективность выше.
Есть разные модели «12 шагов». Например, восточно-европейская система основана на казахстанской, где есть несколько высокоэффективных школ. Эта модель сегодня считается одной из самых сильных. Концепция, в общем, примерно у всех одинаковая, основанная на осознании факта невозможности изменить свою жизнь, пока человек не примет свое бессилие перед зависимостью.
«12-шаговая программа» подразумевает открытость человека, когда он, в том числе, рассказывает чужим людям о своих проблемах. Насколько это подходит интровертам и тем, кто, вообще-то, не сильно жалует других?
Я много лет исследую эту программу. Она имеет низкую эффективность для пациентов, имеющих зависимость от новых наркотиков – от «солей», от синтетических каннабиоидов и других. Здесь необходимо сочетание с фармакотерапией.
Поэтому, если человек выбирает рехаб, нужно уточнять: есть ли там прикрепленный врач. Современные наркотики дают очень высокий уровень психопатологических переживаний – психозов, например, параноидального бреда, определенного психического поведения. Плюс к этому имеется множество соматических нарушений – терморегуляции, циркадного ритма (ритм биологических процессов в зависимости от смены дня и ночи, – прим. ред.). Поэтому, по моему мнению, ни одну зависимость от «синтетики» невозможно скорректировать без помощи фармакотерапии.
Есть такое предположение, что многие алкоголики и наркоманы не идут лечиться, потому что их возьмут на учет, включат в списки. Потом их не возьмут на работу, не выдадут водительские права. Можно ли полечиться анонимно?
Это одна из проблем, одна из тем, давно обсуждаемых не только в профессиональных кулуарах, но и в обществе – что сегодняшняя система наркологического учета не нужна. Потому что она не выполняет и трети тех функций, которые на нее возложены. Эта система мешает приверженности терапии, мешает входу пациентов в нормальную терапию. Да, эта система людей ограничивает.
Анонимность существует. Полечиться хорошо, эффективно и анонимно – это будет стоить денег. Себестоимость терапии сегодня – порядка 4-5 тысяч рублей в день.
Правда ли, что сейчас для выдачи водительского удостоверения или разрешения на ношение оружия нужно не только не стоять на учете, но и собственной кровью подтвердить, что ты не хронический больной?
Да, нужно сдать кровь на тест. Это тест на содержание углеводдефицитного трансферрина – биомаркер хронического употребления алкоголя (более 60 граммов этанола в сутки). Мы выступали с инициативой эту практику не запускать, потому что используемые сегодня тесты не валидны в отношении алкоголя. Заключение о диагнозе – например, о том, что человек является зависимым, должен ставить врач на основе клинического интервьюирования. А этот тест – всего лишь один из инструментов постановки диагноза. И сегодня этот инструмент постулируется, вступая, тем самым, в некий конфликт с философией врача. Кстати, больше нигде в мире эти тесты не используются для того, чтобы вынести точный вердикт о наличии зависимости.
Если исследуется при этом кровь, то через какое время после принятия химического вещества она очистится, и тест ничего не покажет?
Если мы говорим о химико-токсикологическом исследовании, то есть, на наличие метаболитов, то да – проходит время и вещество уйдет. Если мы говорим об изменении физиологии организма, то признаки зависимости сохраняются довольно долго.
Сколько?
В каждом конкретном случае по-разному: зависит от возраста, биохимического статуса, физиологии и других факторов.
Как созависимый родственник может «угробить» всю терапию
Созависимость – что это? И что с этим делать?
Это одна из самых страшных бед. И это беда, наверное, прежде всего, для самого пациента. И для персонала, который помогает этому пациенту – врачей, медсестер. Это проблема всех клиник.
Созависимый – это человек, инициированный в структуре болезни, тоже инфицированный этой болезнью. И при этом созависимый не улучшает, а, наоборот, ухудшает течение болезни пациента. Например, требуя, чтобы врачи улучшили состояние больного.
Созависимые, давайте поясним – это родственники, прежде всего?
Да, родственники, близкие. Работодатели тоже бывают созависимыми, причем, очень часто. «Сделайте что-нибудь, чтобы наш сотрудник не пил» – это созависимость.
Зависимый не будет не пить, это невозможно. По данным исследований, 87% пациентов с зависимостью в течение года испытывают рецидив зависимости. И когда кто-то говорит, обещает, что вылечит пациента, что он не будет пить – в 80% случаев это обман. Мы так не можем говорить.
То есть это неизлечимо?
Алкоголизм – хроническая болезнь. Рано или поздно будет рецидив. Рано – это через полгода, поздно – это через 10 лет. Чаще всего рецидив наступает через полгода. И наша задача сделать так, чтобы сам рецидив был меньше по времени, а временной промежуток между ними больше.
Это очень долгий процесс. У меня пациенты наблюдаются по три-четыре года. Пациент не становится трезвенником чаще всего. Он выходит на прием алкоголя, к примеру, раз в год на три дня. А до этого он, наоборот, в году был трезвый три дня. Что лучше – ответ очевиден. А алкоголиком он остался.
Так чем конкретно созависимые мешают лечить? Ну, кроме того, что стоят над душой врача.
Этим тоже: такая лишняя и ненужная психоэмоциональная нагрузка врачу мешает. Также созависимый мешает своей некомпетентностью. Пришел пациент с мамой. Мать рассказывает, что закрыла его дома, но, говорит, «пьет, собака». Я спрашиваю – как же он пьет, вы ж его закрыли? Она и говорит: а я ему водку покупаю – он же сын, просит. Вот пример созависимости, мешающей терапии пациента. Хорошо устроился: никуда ходить не надо – щелкнул пальцем, и водку принесли. Зачем ему пить-то бросать?
Еще проблема с созависимыми заключается в том, что они, не понимая концепции терапии, снижают потенциал самого пациента. «Ты – скотина, ты тварь» – это также примеры созависимого поведения, снижающего эффективность терапии. Человек может действительно быть не очень хорошим, «скотиной», но такие эпитеты вызывают только агрессию и негативный эффект.
Или вот еще. Пролечили в диспансере пациента, отправили на реабилитацию, потом – на амбулаторное наблюдение. После этого он вернулся домой, а родственники от него прячут деньги, потому что привыкли к нему такому прежнему. А он стал меняться. Не факт, что он изменится, но вот это созависимое поведение ложится на его больную почву и мешает воспринимать новую реальность.
Или ждут, что он вернется из больницы и станет другим человеком. Не будет такого.
То есть, это со стороны созависимых родственников – психологическое негативное воздействие на терапию пациента?
Да, тяжелое психологическое негативное воздействие.
Вспоминая профессора Чазова с его ежедневными 50 граммами водки для здоровья, – действительно, есть безвредная доза алкоголя?
Нет. Последние данные ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения, – прим. ред.) говорят, что алкоголь токсичен в любых дозах. То, о чем мы говорили в дисклеймере: алкоголь вреден в любых дозах.
А эндогенный спирт?
Это совершенно не то, абсолютно. И говорить о том, что вот же организм сам вырабатывает спирт, а значит, есть какие-то безвредные дозы – это антинаучная ересь.
Другое дело, что никто из нас не выберется из жизни живым, и каждый решает, как ему прожить свою жизнь. Алкоголь – это социально приемлемое вещество, которое имеет определенное биохимическое и психологическое действие на организм. Это не запрещено законом, это личное дело людей. Но помнить необходимо: каждая доза алкоголя имеет токсический эффект.
А люди, которые после работы выпивают бутылочку пива – это уже алкоголизм?
Говорить нужно о каждом конкретном случае, и в соответствии с Международной классификацией болезней. Если человек соответствует критериям, у него определенная стадия зависимости. А то, что выпил пива – это его личное дело. Не важно, красит это его или не красит.
Если же человек зависим, у него будут патофизиологические, биохимические, микро- и макросоциальные нарушения, которые отобразятся в его клиническом интервьюировании, и мы выставим ему правильный диагноз.
Какие есть признаки, при наличии которых уже пора задуматься?
Самое простое: если алкоголь мешает жизни – уже пора. Если человек с утра после обильного приема алкоголя накануне смотрит на него без отвращения – это огромный повод задуматься. Нормальное поведение, когда после возлияния человек с утра говорит: я больше пить никогда не буду. Если же он говорит, что ему нужен алкоголь или оставляет его с вечера наутро, понимая, что будет плохо – это уже огромный повод задуматься.
И третий важнейший признак того, что пора не только задуматься, но и обратиться за помощью – утрата контроля. Если мы видим у близкого человека утрату контроля, как количественную, так и ситуационную, это уже точно повод обратиться к специалисту.
